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Conceptos principales

Para diagnosticar correctamente la sarna en niños, se necesita un alto índice de sospecha.
Un tratamiento incorrecto o inapropiado es ineficaz y promueve la resistencia a los fármacos.
El tratamiento preferente para la sarna en el Reino Unido, Australia, y EE.UU. es la crema dérmica de permetrina al 5%, pero debe aplicarse correctamente.

Consejos clínicos

Recuerde:

- Preguntar si otros miembros de la familia tienen picores.
- Tratar a todas las personas en estrecho contacto con el paciente al mismo tiempo.
- Tras el tratamiento, el prurito puede persistir hasta seis semanas.

El diagnóstico puede ser difícil cuando:

- La sarna aparece en bebés y niños pequeños.
- La sarna aparece en adultos o niños con eccema preexistente.
- Hay una sobreinfección cutánea bacteriana.
- Un paciente que había recibido tratamiento sufre una reinfestación.

¿Qué causa la sarna?

La sarna es una dermatosis muy pruriginosa causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Un paciente con sarna común puede tener un promedio de 12 ácaros. Los que tienen sarna costrosa pueden tener miles de ácaros en la piel.

La infestación se produce a todas las edades, pero especialmente en los niños. Se trata de un problema habitual de salud pública en las comunidades pobres y se ha extendido en muchos países subdesarrollados.

¿Cómo se propaga?

La sarna es muy contagiosa y la transmisión de persona a persona se produce a través del contacto directo con la piel. Es rara la transmisión de los ácaros a través de la ropa o las sábanas, y sólo sucede si esta ropa se ha contaminado por personas infestadas inmediatamente antes.

La infestación se produce cuando el ácaro hembra excava una galería en la piel y deposita los huevos. Al cabo de dos o tres días, las larvas emergen y excavan nuevas galerías. Maduran, se aparean y repiten el ciclo cada dos semanas.

Cómo se diagnostica

Antecedentes de prurito en varios miembros de la familia durante el mismo periodo son un signo casi patognomónico. Pero la ausencia de prurito en miembros de la familia no excluye la sarna. Es muy difícil conseguir que los miembros de la familia admitan la posibilidad de padecer sarna. Por otra parte, algunas personas con sarna realmente parece que no sufren prurito.

Si no se trata, la sarna puede permanecer durante muchos meses. Es importante recordar que la reaparición de los síntomas después del tratamiento no excluye la sarna, porque los pacientes pueden no haberse aplicado el tratamiento correctamente o haberse reinfestado por contacto con alguien que no recibió tratamiento.

¿Cuáles son los síntomas?

Los principales síntomas y signos de la sarna se deben probablemente a la reacción inmunitaria del huésped a los aradores de la sarna y sus productos3. La sarna se presenta de dos a seis semanas después de la infestación inicial, pero la reinfestación puede provocar síntomas en 48 horas. El prurito es el sello distintivo de la sarna, independientemente de la edad del paciente.

Las lesiones que se presentan con mayor frecuencia son pápulas, vesículas, pústulas y nódulos. El signo patognomónico es el surco acarino, una línea gris, corta, ondulada y con escamas en la superficie de la piel. Estos surcos se encuentran más fácilmente en las manos y los pies, especialmente en los espacios interdigitales, las eminencias tenar e hipotenar, y en las muñecas. A menudo se puede pasar por alto este signo si el paciente se ha rascado o si hay sobreinfección o eccema en la piel. El eccema puede ser anterior a la sarna o se puede desarrollar como resultado de la infestación por el ácaro de la sarna.

En adultos, la sarna se caracteriza por prurito resistente al tratamiento, peor por la noche, y con lesiones en los espacios interdigitales, en los dedos, en las superficies de flexión de las muñecas, axilas, abdomen (alrededor del ombligo), las partes más bajas de las nalgas y los genitales.

- En las mujeres, es característico el prurito en los pezones asociado a una erupción papular pruriginosa generalizada.
- En los hombres, son igualmente típicas las pápulas pruriginosas en el escroto y el pene.
- En los bebés y niños pequeños, la sarna a menudo afecta a la cara, cabeza, cuello, cuero cabelludo, palmas de las manos y plantas de los pies. En los bebés y niños pequeños con sarna, generalmente se observa una afectación generalizada de la piel. En los bebés, las lesiones más frecuentes son pápulas y vesicopústulas. Las vesicopústulas son especialmente frecuentes en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

En los niños, se necesita un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico correcto de sarna, porque la distribución de las lesiones en la edad adulta (muy rara vez en la cara y el cuello) y en la infancia (generalmente en la cara y el cuello) es diferente.

La sarna puede causar eccema generalizado, probablemente como resultado de la reacción inmunitaria de los pacientes a los aradores de la sarna y sus productos fecales. Este eccema puede sobreinfectarse con Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A, o ambos.

También debe tener en cuenta la sarna como posible diagnóstico en cualquier paciente con impétigo generalizado.

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

La sarna se diagnostica generalmente a partir de la anamnesis y el examen físico. El diagnóstico definitivo se basa en la identificación microscópica de los ácaros o los huevos en raspados de piel tomados de un surco acarino. Si los síntomas le hacen sospechar de sarna debe iniciar el tratamiento, aunque no pueda confirmar el diagnóstico por microscopia.5

Prevalencia

La prevalencia de la sarna en muchas poblaciones aumenta y disminuye cíclicamente y alcanza el punto más alto cada 15-25 años, aunque se desconoce la razón. En EE.UU, se observa una menor prevalencia de la infestación en afroamericanos. La sarna es endémica en los países en vías de desarrollo, donde el tratamiento es caro y la atención médica es insuficiente. Actualmente, está muy extendida en América del Norte y Europa, y no hay pruebas de que la epidemia vaya a desaparecer.6

¿Cuáles son los factores de riesgo?

La sarna se transmite por contacto personal. Los bebés y los niños son, por tanto, particularmente susceptibles a la infestación, ya que suelen mantener contacto físico con otros niños y con adultos en el hogar y en la escuela. La transmisión entre adultos se produce a menudo por contacto sexual. Los brotes pueden originarse entre personas de la tercera edad en residencias de ancianos y transmitirse al personal de enfermería. También se reconoce cada vez más la sarna como una de las causas más frecuentes de enfermedad cutánea entre las personas que regresan de un viaje.

¿Es diferente en niños muy pequeños?

A menudo hay eritema eccematoso generalizado, especialmente en el tronco, que a veces es más sintomático que las lesiones en los sitios típicos. Los bebés muy pequeños no se rascan y puede que solo parezcan tristes o que coman poco. Los nódulos escabiosos de color marrón rosáceo son especialmente característicos de la sarna en bebés.

¿Cómo puede tratarse de forma satisfactoria?

Para que el tratamiento de la sarna tenga éxito se requiere:

- Un diagnóstico correcto. Esta es la razón principal de que algunos pacientes reciban un tratamiento inapropiado.
- Eliminación de los ácaros mediante el uso de escabicidas.
- Tratamiento de los síntomas.
- Tratamiento de la sobreinfección, en caso de haberla.

¿Cuáles son los tratamientos escabicidas disponibles?

Existe una gran variedad de medicamentos tópicos efectivos disponibles para tratar la sarna, incluidos:

- Permetrina
- Benzoato de bencilo
- Malatión
- Lindano
- Crotamitón

El tratamiento que se elija estará determinado por factores como la epidemiología local de resistencia, la toxicidad de los medicamentos y (sobre todo en países subdesarrollados) el coste y la disponibilidad.

¿Cuál debe usarse?

La crema dérmica de permetrina al 5% es el tratamiento preferente para la sarna en el Reino Unido, Australia y EE.UU.3 Es el agente tópico más eficaz, se tolera bien y tiene baja toxicidad.

El malatión debe ser el medicamento de segunda elección. En niños, se deben utilizar preparados acuosos, porque las lociones alcohólicas escuecen y pueden dificultar la respiración.

El lindano se ha utilizado con éxito durante muchos años, pero es menos eficaz que la permetrina. En el Reino Unido no se utiliza y se ha retirado en muchos países debido a informes sobre anemia aplásica y la preocupación por su posible neurotoxicidad.

El benzoato de bencilo es irritante, no se utiliza en niños y no está disponible en EE.UU.

¿Es importante el cumplimiento?

Para maximizar la efectividad del tratamiento, los preparados tópicos deben aplicarse correctamente. Esto es de capital importancia. Por ejemplo, la permetrina debe aplicarse dos veces, con una semana de intervalo. Una cantidad de crema de 30 a 60 g es suficiente para una sola aplicación en un adulto. El tratamiento debe aplicarse en todo el cuerpo, incluidos el cuero cabelludo, el cuello, la cara y las orejas, prestando especial atención a los espacios interdigitales de manos y pies, los genitales y debajo de las uñas.

Los pacientes deben volverse a aplicar el tratamiento en las manos si se las lavan durante el periodo de tratamiento. En bebés y niños muy pequeños, puede ser necesario ponerles guantes o calcetines si tienen costumbre de chuparse el dedo.

Debe tratarse al mismo tiempo a todos los miembros de la familia donde vive el paciente (al igual que a los contactos sexuales de los adultos). Transcurrido el tiempo recomendado (12 horas para la permetrina) debe retirarse la aplicación con agua y jabón, y lavar la ropa y las sábanas a temperaturas superiores a 50 °C.5

¿Puede fallar el tratamiento?

Sí, y la prueba de un tratamiento previo no debe excluir el diagnóstico de sarna, porque los pacientes pueden reinfestarse a través del contacto con personas que no recibieron tratamiento.

Las razones más frecuentes para el fracaso del tratamiento son:

- Los bebés se quitan el medicamento de las manos cuando se chupan el dedo.
- Los adultos se lavan las manos sin darse cuenta y eliminan así la loción.
- Evitación del tratamiento. Esto sucede con frecuencia en mujeres embarazadas, personas con otra enfermedad cutánea y bebés. Además, los niños viven a veces en más de un hogar y puede que se omita el tratamiento en alguno de ellos.

¿Existe un tratamiento por vía oral para la sarna?

El antiparasitario por vía oral ivermectina es un escabicida eficaz. Dos dosis de ivermectina (200 µg/kg de peso corporal, con un intervalo de dos semanas) parecen ser tan eficaces como una sola aplicación de permetrina8. Sin embargo, no se ha evaluado el fármaco en niños de menos de 15 kg.

¿Hay resistencia a estos tratamientos?

Ha habido informes de ineficacia del tratamiento con lindano, crotamitón y benzoato de bencilo, y puede que el ácaro esté desarrollando resistencia a la permetrina. La resistencia a la permetrina es conocida, pero solo ha habido dos casos de resistencia a la ivermectina en seres humanos con sarna (ambos en pacientes con sarna noruega que recibieron varios tratamientos). Esto puede ser difícil de determinar clínicamente, porque el fracaso del tratamiento se debe generalmente a un tratamiento inadecuado o a la reinfestación por contacto con personas no tratadas.

¿Hay efectos secundarios?

La crema dérmica de permetrina al 5% es el tratamiento preferente para la sarna, ya que es el agente tópico más eficaz, se tolera bien y tiene baja toxicidad2 7. Puede producir quemazón, escozor y prurito.

El malatión debe utilizarse como segunda opción y para los contactos adultos que deben abonar el coste de los medicamentos (el malatión es más barato que un medicamento recetado y que la permetrina). En niños, se deben utilizar preparados acuosos, porque las lociones alcohólicas escuecen y pueden dificultar la respiración.

El lindano es menos eficaz que la permetrina y no se utiliza en el Reino Unido. Se ha retirado en muchos países debido a informes de anemia aplásica. Es neurotóxico para los humanos en caso de ingestión o si se produce una absorción excesiva por vía percutánea. Una parte se puede almacenar en la grasa corporal y excretarse en la leche materna.

El benzoato de bencilo es irritante, no se utiliza en niños y no está disponible en EE.UU.

¿Cómo se trata la sarna en mujeres embarazadas?

La permetrina es el tratamiento preferente para mujeres embarazadas. Sólo se absorbe una pequeña cantidad a través de la piel, la bioinactivación se produce rápidamente y no queda retenida en el cuerpo.

El lindano se absorbe en pequeñas cantidades y puede retenerse y excretarse en la leche materna. No hay informes de malformaciones en el feto o de aborto como consecuencia del uso del lindano en mujeres embarazadas.

¿Qué es la sarna costrosa?

La sarna costrosa también se conoce como sarna noruega, porque se describió inicialmente en pacientes noruegos con lepra.

En pacientes con trastornos neurológicos o inmunodepresión, el número de ácaros puede aumentar rápidamente. Esto puede ser debido a la respuesta inmunitaria deficiente, la falta de prurito o la incapacidad física del paciente para rascarse. Clínicamente, se sospecha la erupción cuando existe un severo engrosamiento de la piel y formación de costras, especialmente en las manos, aunque a menudo puede estar afectado todo el cuerpo, incluidos la cara y el cuero cabelludo.

Los pacientes con sarna costrosa son una causa frecuente de brotes institucionales de sarna.

¿Qué sucede con la sarna en personas infectadas con VIH?

Debido a la inmunodepresión, los pacientes con VIH/SIDA son más propensos a desarrollar sarna costrosa.

¿Qué ocurre si el prurito persiste después del tratamiento?

Después de un tratamiento satisfactorio para matar a los ácaros de la sarna, el prurito puede persistir hasta seis semanas mientras la reacción eccematosa se normaliza.1

Los pacientes se pueden tratar del mismo modo que para el eccema normal con emolientes y corticoides de uso tópico, con o sin antibióticos tópicos, dependiendo de la presencia clínica de sobreinfección por S. aureus. Si se siente prurito en la piel, pero sólo está ligeramente inflamada, a menudo resulta útil el antipruriginoso de uso tópico crotamitón.

Debe advertirse a los pacientes que la curación de la erupción de la sarna requiere cierto tiempo y que no deben hacer un uso excesivo de los escabicidas.

¿Qué ocurre si el tratamiento no surte efecto a pesar de realizarse correctamente?

Después de un tratamiento eficaz, los síntomas de prurito y las lesiones de la piel generalmente desaparecen en un plazo de seis semanas, a menos que se produzca una reinfestación. No se debe diagnosticar la ineficacia del tratamiento antes de haber transcurrido seis semanas.

Debe preguntarse al paciente si cumplió el tratamiento y si pudo reinfestarse por contacto con personas que no recibieron tratamiento o nuevas parejas sexuales. Debe realizarse una nueva búsqueda de surcos acarinos. Si todavía hay surcos, se podrá prescribir un segundo ciclo de permetrina al 5% en dos dosis separadas cinco días (ofreciendo de nuevo asesoramiento detallado sobre el cumplimiento).

¿Funcionan los tratamientos complementarios?

Los tratamientos complementarios no funcionan para la sarna. La limitada investigación en los laboratorios, por ejemplo sobre el aceite de árbol de té, no se ha reproducido en estudios clínicos significativos.

Los pacientes que usan tratamientos complementarios para la sarna corren el riesgo de transmitir la infestación a un círculo más amplio de contactos y de sufrir complicaciones de la enfermedad sin tratar, como eccema continuo e infección por estafilococos.

Pronóstico La sarna es una enfermedad curable. Si se trata correctamente, el pronóstico de la sarna es bueno, con resolución tanto del prurito como del eccema. Sin embargo, en las zonas endémicas, la reinfestación por futuros contactos es casi inevitable.


© GEFOR Octubre 2012

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