Introducción

                La microbiología clínica es una especialidad joven que se origina a finales de los años sesenta en España de forma pionera. Dada la gran utilidad mostrada desde sus orígenes, la especialidad experimenta un crecimiento exponencial. Ello origina, en algunas ocasiones, la incorporación a la misma de profesionales carentes de la necesaria madurez científica, pero que, dada la necesidad de los mismos por la angustiosa situación de las infecciones en los hospitales,  demostraron una gran eficacia en la resolución inmediata de los problemas.

                Después de dos décadas de expansión y afirmación de nuestra especialidad, en las que se ha alcanzado un prestigio científico y profesional de primer orden con un reconocimiento internacional, han empezado a aparecer problemas que pueden afectar a la misma. Estos son de orden profesional, administrativo y de pérdida de nuestra identidad hospitalaria y académica. Trataremos de analizar algunos de estos problemas.

                Desde los comienzos entendimos que nuestra actividad no sólo se limitaba a la atención individual del paciente, aportando datos indispensables para su diagnóstico y tratamiento, sino también hacia una responsabilidad social por los aspectos epidemiológicos que representan nuestros hallazgos. Ello se manifestó por el desarrollo de la epidemiología hospitalaria y la creación de los comités de infecciones, que fueron realidades gracias exclusivamente a la iniciativa de los microbiólogos españoles, pioneros no sólo en Europa sino también en el mundo. (1) La creación por decreto de los servicios de medicina preventiva con unas amplias misiones, no bien definidas, representó un primer punto de conflicto con los microbiólogos en el área de la infección hospitalaria, conflicto aún no resuelto en algunos hospitales.

                El trabajo del microbiólogo tiene, además, un impacto directo en la salud de la comunidad, ya que su trabajo es la fuente más fiable para conocer la etiología de las enfermedades infecciosas y las poblaciones microbianas siempre cambiantes (2). Además, identifica los nuevos patógenos y documenta los patrones de resistencia de éstos antimicrobianos.

                Desde los primeros momentos sentimos la necesidad de la existencia de los especialistas en enfermedades infecciosas para formar el binomio complementario clínico-microbiólogo y que así nuestro trabajo fuera más útil (3-5).

                Hace años que definimos este binomio clínico-microbiólogo de la siguiente forma: “El microbiólogo debe responder a las expectativas de los clínicos. Dentro de este término comprendemos desde los especialistas en enfermedades infecciosas hasta la práctica totalidad de especialidades médicas y quirúrgicas. Las relaciones entre microbiólogos clínicos y especialistas en enfermedades infecciosas deberán ser de cooperación, igualdad y complementariedad. Esta colaboración se facilita con la existencia de conocimientos comunes que se derivan de la formación clínica del microbiólogo y de la necesaria formación microbiológica de los futuros infectólogos. A nivel organizativo-administrativo ambos profesionales deben integrarse, a ser posible, en un mismo departamento o división interdepartamental. Puede ser aconsejable o conveniente que miembros de la división tengan responsabilidades clínicas y de laboratorio. Los aspectos epidemiológicos no deben separarse del diagnóstico y tratamiento del enfermo, y esas responsabilidades deben residir dentro de un equipo microbiólogo-clínico-epidemiólogo que actúe conjuntamente (3-5).

                El microbiólogo debe ser a su vez clínico, habituado a plantear los aspectos sintomáticos y sindrómicos de la enfermedad infecciosa: debe pasar del laboratorio a la clínica y de modo inverso, según lo considere necesario, sin sentir que pasa a través de una frontera que delimita su acción. Por ello, el hábito de observar debe ir del microscopio, por ejemplo, a la radiografía, buscando un complemento en los hallazgos.

                El especialista en enfermedades infecciosas conoce el arte de la clínica y posee una sólida base de conocimientos orientados hacia la propia medicina interna o sus diversas especialidades con una firme base a su vez de patólogo general, coincidiendo en esto con la actitud intelectual del microbiólogo. Las demás especialidades tanto básicas como clínicas, tan necesarias en la resolución de los problemas que plantean las enfermedades infecciosas, se deben integrar en ese binomio fundamental clínico microbiólogo (5-8).

                Ya en los años setenta expresamos la necesidad de la existencia en España de verdaderos especialistas en enfermedades infecciosas. La Comisión Nacional de la Especialidad de Microbiología y la SEIMC ha apoyado repetidamente la acreditación en enfermedades infecciosas, pero desgraciadamente esta propuesta encuentra una gran oposición, poco definida pero eficaz por parte de los internistas, lo que determina que aún no sea una realidad oficial con sus vías lógicas de acceso.

El nacimiento de la especialidad de enfermedades infecciosas pronto pone de manifiesto conflictos en áreas comunes de interés para ambos, como el manejo de la información generada por la microbiología, la infección hospitalaria y las comisiones de infecciones y antibióticos. En el campo de la infección hospitalaria el renovado interés que demuestran los especialistas de enfermedades infecciosas se corresponde con una misión que ya anuncia Eickhoff en 1984 (6) como actividad de la que se deben ocupar prioritariamente.

                El problema actual, como aprecian algunos microbiólogos, no es compartir ideas, actividades y responsabilidades dentro de unas áreas de actividad y misiones que nos han sido propias, cuando no exclusivas, sino ser mediatizados o desplazados de ellas por los infectólogos. Esta situación que se ha producido en algunos hospitales puede agravarse en un futuro por la mejor cualificación de los infectólogos. No podemos dejar de ser conscientes de que los residentes de microbiología ante la falta de expectativas profesionales, por la escasez de puestos y el exceso de especialistas (Formamos un número de residentes doble que el de hematólogos o bioquímicos clínicos), son cada vez más licenciados que han obtenido peores números en el examen MIR.

                Es obvio que los infectólogos son los mejores clientes de los microbiólogos, pero no son nuestros únicos, por lo que nuestra actividad no debe supeditarse exclusivamente a ellos.

El estatus y la identidad de la microbiología

                El segundo problema que se puede presentar es la amenaza de la pérdida de nuestra identidad profesional y ser de nuevo englobados en el área de “laboratorios clínicos”. La individualización de la microbiología clínica supuso un largo e intenso esfuerzo, ya que no tiene sentido la globalización con otras especialidades, con las que sólo tenemos en común el “laboratorio” como lugar de trabajo. Por criterios economicistas de nuevo quieren aunar todas las especialidades que desarrollan su actividad en los laboratorios. Los analistas clínicos se han apresurado a crear una Sociedad, de adminisión restringida, de dirección de laboratorios para controlar esta muy posible situación futura. La solución adoptada para algunos pequeños hospitales de realizar externamente todos los “análisis” por empresas ajenas, representa un serio retroceso a la calidad de los cuidados médicos y especialmente para la atención del paciente infectado. Parece como si fuera incompatible la calidad con el control del gasto en esta prestación universal que es la atención sanitaria a la población.

                Recientemente asistimos al nacimiento de revistas y a la reorganización de departamentos académicos en los que la microbiología pierde su entidad tradicional o se ve mezclada con títulos basados en tecnologías determinadas. Estas maniobras tratan de fraccionar la microbiología y biología clásica, consiguiendo oscurecer las disciplinas tradicionales que han desarrollado hasta ahora las capacidades necesarias para conocer el mundo real.

                Es cierto que las técnicas moleculares, genéticas y el estudio de funciones celulares específicas han aportado nuevas visiones sobre la biología y la medicina. Incluso hay que aceptar que una determinada tecnología puede conducir la investigación durante un período de tiempo, pero los microbiólogos hemos estudiado siempre células de la forma más detallada que la tecnología disponible nos ha permitido y ha sido precisamente la microbiología la que ha desarrollado y aportado las técnicas que han permitido el nacimiento de la genética molecular (originalmente genética microbiana). Como expresa Murria (9) “los microbiólogos no podemos separar la tecnología de nuestra profesión para generar un conocimiento de los microbios como entidades celulares, consecuentemente oscurecer la microbiología, agrandando y dando prioridad a la tecnología no tiene sentido y no debe apoyarse. Sin embargo no siempre es fácil mantener esta opinión porque la consecución de proyectos de investigación actualmente es más fácil si los enfocamos según estas nuevas tecnologías, aunque ello conlleve una pérdida del sentido global y de identidad de la microbiología, al fraccionarse en técnicas, estructuras y funciones de los microorganismos”.

                Todas las Sociedades científicas deben defender la microbiología como una disciplina central y esencial. Coincidimos con el comentarista Dixon (10) cuando afirma: “La microbiología es una ciencia de primer orden en este siglo y en el que ahora comienza, esta crisis actual pasará, ya que es la expresión de una situación caprichosa y poco duradera, que periódicamente afecta a todas las ramas del conocimiento”.

                Es necesario discutir ampliamente sobre el futuro de los departamentos de microbiología: ¿deben cambiar de nombre?, ¿integrarse con otras ramas del conocimiento porque ahora compartimos una misma tecnología molecular? Este debate creo que debe ser intenso y aportarnos el conocimiento de cómo podemos decidir nuestro futuro (11).

Los cambios en los sistemas sanitarios y la microbiología clínica.

                Coincidimos plenamente, como no podía ser de otra manera, con los principales problemas identificados en un coloquio organizado por la American Academy of  Microbiology (12) sobre el impacto que sobre el presente y futuro de la microbiología clínica y de los microbiólogos tienen los cambios que se están produciendo en los sistemas de salud y que podrían ser los siguientes:

1.       Cambios en la población de pacientes. El envejecimiento de la población, el incremento de la población inmunodeprimida, las nuevas formas de presentación de algunas infecciones, las enfermedades emergentes determinadas por nuevos estilos de vida y la extensión extrahospitalaria de la atención médica condicionan nuevas formas de enfocar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Esto supone nuevos métodos diagnósticos , nuevos enfoques de nuestro trabajo y el desarrollo de sistemas más eficaces de transporte de muestras y de envío de la información al personal sanitario.

2.       La revolución tecnológica. La introducción de los métodos moleculares y la automatización han incrementado la rapidez de nuestros diagnósticos, lo que, unido al uso de ordenadores, ha facilitado la transmisión de los resultados. El microbiólogo clínico debe dirigir la incorporación de estas nuevas tecnologías e intregrarlas con los métodos clásicos de diagnóstico. Su principal responsabilidad es evaluar estos procedimientos  no sólo en su validez sino también en el aspecto de coste-eficacia y elegir justificadamente una determinada tecnología para el mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes. La elección de la tecnología vendrá determinada por las disponibilidades económicas y desarrollará conjuntamente con los clínicos unas normas de utilización de los métodos diagnósticos para obtener los mejores resultados a un coste razonable.

3.       Cambios en el personal de los laboratorios. Al mismo tiempo que requerimos cada vez personas con mayores conocimientos y con formación específica nos encontramos con una presión para reducir costes, que nos inducen a admitir más personal técnico y auxiliar con una menor preparación teórica y práctica.

El director de la unidad de microbiología debe controlar la incorporación del personal con capacidad y entrenamiento suficiente para supervisar los resultados obtenidos por los sistemas automáticos.

El problema del personal técnico es especialmente grave en España debido a la falta de formación específica en microbiología del mismo y a la tradicional ocupación de estos puestos por personal de enfermería.

4.       El microbiólogo clínico como consultor y educador. Dado que la microbiología clínica es una ciencia no cuantitativa como la bioquímica, sino interpretativa, es necesario mantener una estrecha interacción con los clínicos. El microbiólogo no sólo debe generar e interpretar datos en su dimensión biológica y médica sino también estar disponible para informar al personal sanitario y conseguir así un cuidado óptimo del paciente. La introducción de nuevas tecnologías y el descubrimiento de nuevos patógenos determinan que el microbiólogo mantenga un alto nivel de conocimientos actualizados, de forma que pueda cumplir con su papel de consultor y sus funciones educadoras.

5.       Características del microbiólogo clínico. Es un profesional que debe combinar un profundo conocimiento de la microbiología con la capacidad de comprender los problemas clínicos. La microbiología clínica, mucho más que otras especialidades de laboratorio, requiere una íntima interacción con los clínicos porque los resultados de nuestro trabajo sólo se pueden entender en un contexto clínico. El responsable del laboratorio de microbiología debe poseer suficientes conocimientos médicos para relacionarse con los clínicos en igualdad (5,12). Sólo los profesionales con suficientes conocimientos básicos, capacidad de enseñanza y la debida acreditación serán aceptados como compañeros dentro del equipo sanitario actual.

Un debate tradicional, al menos en los EE.UU., es si los médicos (MD) o los Philosofical Doctors (PhD) (Allí existe la microbiología como una licenciatura) son las personas más capacitadas  para dirigir  un laboratorio de microbiología clínica. Este debate, que se originó en Pensilvania ha permanecido de forma constante hasta nuestros días (13). La conclusión de esta controversia es que esa elección no debe basarse en la licenciatura realizada sino en la educación recibida, el entrenamiento específico y la experiencia personal (13,14).

En el caso actual de España la posible polémica no se plantea entre médicos, farmacéuticos y biólogos que hasta ahora hemos convivido armónicamente, sino ante la situación de que infectólogos ocupen jefaturas de laboratorios de microbiología. SI bien es cierto que poseen el necesario título de especialista, en realidad en algunos casos carecen de la formación específica  y la microbiología está supeditada a sus objetivos clínicos. Esto es una situación anómala que debiera acabar cuanto antes puesto que al contrario, un microbiólogo como jefe de enfermedades infecciosas es actualmente difícil de imaginar en España, con nuestra rígida estructura administrativa. Posiblemente con la aprobación de la subespecialidad en enfermedades infecciosas , estas personas encuentren su ámbito profesional facilitado por los departamentos de medicina interna.

6.       El cambio en la situación económica. Desde hace años en todos los países industrializados se considera prioritaria en la atención sanitaria la reducción de costes sin deterioro de la calidad. Una de las soluciones que se han adoptado es la centralización de los laboratorios, entre ellos los de microbiología, pero este posible beneficio económico se enfrenta con la desventaja que produce el alejamiento entre el laboratorio y el clínico. Además, el transporte de muestras a laboratorios lejanos produce una pérdida de calidad  de la información obtenida, reduciéndose en consecuencia las posibilidades de identificación de algunos patógenos y la información indispensable para el diagnóstico. Al mismo tiempo este alejamiento condiciona la selección de los métodos diagnósticos.

Igualmente, esta situación puede condicionar retrasos en los resultados y globalmente puede conducir (12) a la prolongación de la estancia del paciente en el hospital, a la repetición de diagnósticosy al uso inadecuado de antimicrobianos.

7.       El continuo aumento de los conocimientos. Este aumento exponencial, los cambios en los patrones de las enfermedades infecciosas y los cambios demográficos que condicionan una población más envejecida condicionan la necesidad de disponer y transmitir de una forma rápida y eficiente de la información. El microbiólogo se encuentra en una situación en que difícilmente llega a ser consciente de toda la información disponible o no puede asimilarla. Él, a su vez, debiera difundirla a los clínicos, estudiantes y miembros de su servicio o unidad.

En los EE.UU. es el American College of Microbiology el que, en conjunción con la ASM y la American Academy of Microbiology, ha tomado la responsabilidad de organizar unos mecanismos de difusión de la información tanto en forma electrónica como en las tradicionales, escritas y orales (12)

El  futuro de la especialidad.

Muchos de nosotros estamos muy preocupados por los que puedan afectar a nuestra especialidad los cambios que se van a producir en los sistemas de salud y que también afectarán a los puestos de trabajo.

El microbiólogo clínico con su trabajo diario influye directamente en la calidad y coste de la atención médica. Así reduce el tiempo necesario para el diagnóstico seleccionando los métodos y procedimientos adecuados, elige los antibióticos efectivos para el tratamiento y facilita los datos para prevenir la difusión de la infección.

El principal problema que encontramos los responsables de los laboratorios de microbiología en España es que para una posible reducción de los costes de nuestros diagnósticos no se nos solicita una colaboración de forma seria, posiblemente porque muchos hemos señalado al capítulo de personal como el más importante y con el que se podría reducir costes. La Administración aparentemente no quiere considerar esta propuesta y prefiere transferir a una compañía externa la solución de este problema.

Creemos que habría que reaccionar de la forma más enérgica y eficaz posible, no por un espíritu corporativista y de defensa de los puestos de trabajo,  sino en defensa de la microbiología clínica de calidad como instrumento que mejora la atención al paciente, centinela de la salud pública y un instrumento indispensable en la docencia y la investigación. De no conseguir mantener la calidad, mejorando y reduciendo los costes, llegaremos probablemente a una solución profundamente injusta para los pacientes, como la que tienen muchos hospitales americanos, en los que los laboratorios que ofrecen atención directa a los pacientes tienen un bajísimo nivel de calidad por sus escasos recursos y en los que se realiza sólo un trabajo de rutina, mientras que los laboratorios de investigación situados en el mismo hospital tienen en algunos campos específicos un nivel extraordinario, pero del que no se benefician los enfermos del hospital de una forma directa o indirecta.

Otro aspecto fundamental en la defensa de la especialidad es mejorar la calidad de nuestros microbiólogos. Creemos que esto se conseguiría con varias medidas: en primer lugar, reduciendo el excesivo número de plazas de residentes (en 1998 se han ofertado 83, mientras que hematología tuvo 54, anatomía patológica 55 y bioquímica clínica 50). Ello conllevaría la aparición de puestos de trabajo que actualmente se encubren por los residentes (en algunos servicios actualmente hay hasta 16). Al mismo tiempo se deberían reducir las unidades acreditadas para la formación a aquellas de mayor nivel científico (En España hay tres veces más que en los EEUU).

Debemos actualizar y mejorar los programas de formación. Por cierto, nuestro programa se diseñó para médicos y no creemos que sea adecuado para otros licenciados, especialmente biólogos y químicos que carecen de los conocimientos necesarios para capacitarse como microbiólogos clínicos con este programa para licenciados en medicina.

En el futuro inmediato el microbiólogo clínico no sólo debe tener la capacidad de ofrecer lo que nuestros pacientes nos demanden, sino también la exigencia social de controlar los costes sanitarios. Pero, debemos realizarlo en una situación difícil, dadas las infecciones emergentes que siguen apareciendo y los problemas de especies multirresistentes. Aquellos microbiólogos que no sean capaces de cambiar con los tiempos quedarán atrás y los que se unan al futuro puede que continúen (15) 

Finalmente, debiéramos aprender de nuestros compañeros de los EE.UU. que se han organizado para la defensa de la especialidad a través de la división C de la ASM, de la American Academy of Microbiology y recientemente a través de un Collage. Coincidimos con ellos en que debe tomarse una postura activa porque “es mucho más productivo ser agente del cambio que ser víctima del mismo”. La SEIMC debiera formar un grupo de trabajo permanente que se ocupe de la misma forma de estos aspectos profesionales.

Bibliografía

1.        Moreno López M, Rodríguez Corbacho A, Dámaso D, Perea EJ, Santos M. Uso y abuso de antibióticos. Epidemiología en la Clínica Puerta de Hierro. Monografías científicas Beecham. 1968: 1:51-92.

2.        Ibáñez L, Martínez Navarro JF. Evaluación de la vigilancia epidemiológica de tuberculosis respiratoria en la provincia de Sevilla. Bol. Epi. Semanal. 1997; 5: 241-244.

3.        Reparaz JM. Patología infecciosa y bacteriología clínica. Ann Inst Med Navarra. 1970. Extra: 11-22.

4.        Ortiz de Landazuri E. Patología infecciosa y microbiología clínica. Aspectos clínicos. Ann Inst Med Navarra. 1979: 14: 11-22.

5.        Perea EJ. Introducción: El binomio clínico-microbiólogo. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Evelio J Perea, ed. Barcelona: Doyma: 1992: 32-36

6.        Eickhoff TC. Hospital Epidemiology. An emerging discipline. Curr Clin Topies Infect Dise. 1984: 5: 241-254.

7.        Isemberg HD. The role of clinical microbiology in health care. ASM. News. 1982: 48: 101-105.

8.        Howie J. Clinicians and microbiologists should go toguether. J. Infect 1979: 1: 19-22.

9.        Murray RG. The status and identity of Microbiology . ASM. News. 1997: 63: 648.

10.     Dixon B. Clinical Microbiology. ASM. News. 1997: 63; 124.

11.     Kaplan S. Microbiology and Molecular Biology: 60 years of convergence. ASM news 1998: 64: 186-187.

12.     Rose NR, editora. Clinical Microbiology in the changing world of health care management. Washington: American Academy of Microbiology. 1998.

13.     Walsh LR, JA Poupard. MD versus PhD. What we have learned in 100 years. ASM. News 1991: 57: 307-309.

14.     Abramson J. Ph.D. Perspective. ASM News. 1988: 54; 464.

15.     Task force recommends further support for clinical microbiology. ASM News. 1998: 64:42-44.